РЕГИОНАЛЬНЫЕ ФОРУМЫ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОКРУГОВ
26.12.2019
ПЕРСОНИФИКАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
09.01.2020

Дорогие коллеги!

Обращаюсь к вам в связи с событиями, произошедшими в нашей клинике (ДГКБ №9 им Г.Н. Сперанского ДЗМ) на текущей неделе, и которые возможно возникнут у всех представителей нашей службы анестезиологии-реаниматологии. Очередная проверка историй болезни привела к составлению акта о нарушении процедуры пункционной катетеризации ребенку подключичной вены без использования УЗИ-контроля. Основывается этот акт на Методических руководствах «Венозный доступ», утвержденном МЗ РФ в этом году (с ним можно ознакомиться в приложенном файле).

Должен отметить, что чтение этого документа повергло меня и наших сотрудников в шок.

Примеры из этого руководства:

4.2 Противопоказания при краткосрочном не туннелируемом центральном венозном катетере
− отсутствие ультразвукового исследования УЗИ-визуализации брахиоцефальных сосудов;

Комментарии: это означает, что отсутствие УЗИ-оборудования запрещает такие манипуляции! В большинстве ЛПУ катетеризация проводится в нескольких зонах (операционные, ОРИТ), следовательно, надо иметь кратное число приборов УЗИ. Я уже не говорю о ЦРБ!


4.3 Бригада
− медицинская сестра-анестезист;
− рентгенолаборант.

Комментарии: сесртра-анестезист имеется, как правило, только в операционной. И что делать в ургентной клинике?


4.5 Оборудование

− УЗИ-аппарат портативный переносной;
− установка цифровая рентгенодиагностическая мобильная (С-дуга);
− устройство для записи внутрисосудистого ЭКГ (электрокардиография), при отсутствии С-дуги.

Комментарии: про аппарат я уже указывал, но и С-дуга и запись внутрисосудистого ЭКГ такая же проблема

4.9 Условия проведения центрального венозного катетера для пациента
При наличии у пациента предшествующих многократных введений ЦВК, осложнений эксплуатации ЦВК в анамнезе обязательно дуплексное исследование экстракраниальных отделов брахиоцефальных вен с цветовым картированием кровотока

− во всех остальных случаях проводится только УЗИ-навигация на операционном столе;
− прием гигиенического душа пациентом накануне манипуляции (плановые/срочные показания);

Комментарии: дуплексное исследование возможно только при наличии высокотехнологичного оборудования, а есть ли оно у всех? Кроме того, привозят ургентного пациента, которому срочно нужен центральный венозный доступ (кровотечение, тяжелая политравма, ожоги, острая дыхательная/сердечная недостаточность), а нам придется перед катетеризацией проводить «душевые» мероприятия!


4.12 Алгоритм постановки центрального венозного катетера

2 УЗИ-навигация магистральных сосудов;
13 чрескожная пункция вены с УЗИ навигацией;
14 ввести J-образный металлический проводник
15 рентгенодиагностический контроль расположения J-образного внутреннего конца проводника;
16 при ином расположении проводника провести манёвр проводника под рентгенодиагностическим контролем с экрана С-дуги;
20 рентгенодиагностический контроль:
✓расположения внутреннего конца катетера (нижняя треть верхней полой вены);
✓обзор органов грудной клетки;

Комментарии: пункт 14 – зачастую еще используются наборы без J-образный металлический проводник; пункт 15, 16, 20 - всем рентген!

4.19 Окклюзия катетера
Окклюзия центрального венозного катетера является ятрогенным осложнением, это последствие неправильной эксплуатации катетера.

Комментарии: окклюзия катетера, как мы хорошо понимаем, не обязательно связана с его неправильной эксплуатацией. В данной редакции это просто хороший повод для сотрудников следственного комитета. (а то сейчас их не хватает).


В своих комментариях сошлюсь на некоторые зарубежные руководства по катетеризации.

1. Члены ASA соглашаются, что, когда это возможно, ультразвук в реальном времени может использоваться, когда выбрана подключичная или бедренная вена. (Американский гайд не требует обязательности.
Practice Guidelines for Central Venous Access 2020 An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access
2. Ограничения для его реализации УЗИ-руководства включают наличие оборудования и персонала с достаточной квалификацией. Этот алгоритм также может быть полезен в установке подключичного венозного катетера, хотя статистически нет подтверждения использования ультразвука для этого утверждения.
3. Мета-анализ исследований по изучению использования ультразвукового руководства для подключичной канюляции, если сравнивать с обычной практикой показал снижение частоты пункции артерий и формирования гематомы, но не было никаких общих различий других осложнений и успешности катетеризации [. Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, Schick G, Smith AF. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for subclavian or femoral vein catheterization. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD011447].
4.Сегодня классические методики, основанные на ориентирах и ультразвуке (у детей), сосуществуют. Преимущества ультразвукового контроля были выявлены при канюляции внутренней яремной вены и процедурах, выполняемых менее опытными операторами.
5.Рентгенологический или ультразвуковой метод может быть использован. Ультразвуковое руководство может использоваться для уменьшения осложнений при венозной катетеризации

Clinical Nutrition (2018) 1- 13

Заключение

Думаю, что никто не будет спорить с тем, что УЗИ-навигация – полезная опция в нашей работе. Но, пока, только, как опция.

Я считаю, что применение указанного методического руководства, которое, несомненно, полезно во многих своих положениях, помимо спорности некоторых его утверждений, не говоря уже об обязательности, влечет за собой огромные отрицательный последствия (в частности, административные и юридические). Ни в одном руководстве подобного типа нет пункта об обязательности многих пунктов данного руководства. Очень жаль, что оно не было подвергнуто соответствующей экспертизе на этапе рассмотрения.

В связи с этим обращаюсь к нашему сообществу АДАР и главным специалистам РФ и регионов предпринять соответствующие действия для ограничения последствий.

профессор А.У. Лекманов

Обращаюсь к вам в связи с событиями, произошедшими в нашей клинике (ДГКБ №9 им Г.Н. Сперанского ДЗМ)

El rancho

Оставьте контакты, и мы перезвоним
в течение 15 минут

Нажимая на кнопку «Отправить»,
Вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности