Объединение специалистов
Регистрация Вход

Публикации

Амбулаторная анестезия и когнитивная дисфункция.

В связи с улучшением медицинского обслуживания, уменьшения инвазивности хирургических вмешательств все больше манипуляций проводится амбулаторно. Такой подход имеет ряд преимуществ, однако он имеет и свои особенности. Пациент должен полностью восстановить исходный уровень сознания, быть в состоянии, добраться до дома. Но есть также и аспекты, которым уделено меньшее внимание. Полное восстановление исходного уровня когнитивных функций может занять определенное время, особенно у пациентов старшего возраста. В статье описаны различные виды когнитивных дисфункций после анестезий, проведенных в амбулаторной практике.

После проведения хирургической манипуляции пациент направляется в палату пробуждения, где, под наблюдением медицинского персонала, восстанавливается сознание и адекватное восприятие. Однако, это не дает полного представления о восстановлении когнитивных функций до предоперационного уровня. В некоторых случаях пробуждение может быть неадекватным. У пациентов может проявляться гипоактивность и замедление восстановления когнитивных функций или послеоперационный делирий, что приводит к удлинению периода госпитализации.

Послеоперационный делирий – когнитивное нарушение непосредственно после общей анестезии, особенно часто встречается у детей. Недавние исследования 400 пациентов со средним возрастом 57 лет показали развития делирия с ажитацией в 19% случаев. Провоцирующими факторами являются боль и острая задержка мочи. Существует согласованное определение послеоперационного делирия в МКБ, а так же тесты, позволяющие установить наличие патологии у постели больного без специального оборудования.

Часто пациенты после операции жалуются на забывчивость и нарушение концентрации внимания даже при минимальных хирургических вмешательствах. В случае проведении нейропсихологического теста перед операцией и ухудшения его результатов после повторного проведения в послеоперационном периоде можно говорить о послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД). Более точного определения ПОКД не существует так как нет исследований, в полной мере раскрывающих данную патологию и достаточно точных тестов для определения состояния. Наиболее точные исследования  включают тесты, проведенные через неделю после оперативного вмешательства. Канет и соавторы продемонстрировали развитие ПОКД в период от 1 недели до 3 месяцев в пределах 6,6 – 6,8%. В первую неделю частота ПОКД достоверно ниже в группе, члены которой не ночевали в стационаре. Так в группе стационарных больных ПОКД была определена у 16 из 164 больных (9,8%), а в группе амбулаторных больных у 5-ти из 141 (3,5%). В группе пациентов старше 75 лет в группе стационарных больных ПОКД была диагностирована у 18% больных, в группе амбулаторных больных не было ни одного случая.

Большинство исследователей используют нейропсихологические тесты перед операцией и через несколько часов после. Это не гарантирует точности данных. Перспективным методом является Шкала Качества Послеоперационного Восстановления. Она охватывает 6 основных аспектов восстановления, включая сознание. В шкале учитывается коэффициент разброса параметров для учета вариабельности. Она доступна на нескольких языках, применима как сразу после вмешательства, так и по прошествии времени.

Недавние исследования показывают разницу между различными типами общей анестезии. Так, в рандомизированных исследованиях, сравнивая севофлуран и пропофол при эндоскопических вмешательствах, севофлуран продемонстрировал лучшие результаты в восстановлении когнитивных функций вплоть до 4 часов после операции. Однако, это противоречит другим исследованиям в которых нет достоверной разницы при применении севофлурана и пропофола. При использовании сочетания кетамин – фентанил в сравнении со смесью пропофол – ремифентанил исследователи наблюдали удлинение в первом варианте периода восстановления когнитивных функций.

Таким образом, на основании проведенных исследований нельзя сделать однозначный вывод о влиянии вида анестезии на качество восстановительного периода. Кроме того, ни один из тестов не может точно прогнозировать время восстановления когнитивных функций. Так же, к сожалению, часто упускается практический компонент исполнения, который имеет важное влияние на послеоперационный период. Кроме того, существует так называемый «эффект обучения». Его суть заключается в последующем улучшении прохождения теста из раза в раз, начиная от предоперационного этапа в связи с его однотипностью. Поэтому, для адекватной оценки уровня восстановления когнитивной дисфункции требуются новые исследования и тестирования учитывающие все моменты периоперационного периода.

Оценка и контроль интеллектуального состояния пациентов входит в повседневную практику повсеместно в связи с увеличением операционного возраста, а так же в связи с работой с ослабленными пациентами, истощенными, с низкой мышечной массой и проблемами с метаболизмом. Снижение физических показателей так же должно быть включено в тесты, с оценкой таких параметров как скорость походки и сила сжатия руки. Исследование кардиохирургических больных продемонстрировало, что тест с походкой сильнее коррелировал с послеоперационными осложнениями у ослабленных больных по сравнению со шкалой оценки общего риска. Стоит сказать, что для исследования и тестирования чаще привлекаются когнитивно полноценные люди, так как они с большим пониманием относятся к научной работе и более исполнительны, чем люди с имеющимися когнитивными нарушениями. Достоверно известно, что нет значимого повышения риска развития деменции у пациентов с послеоперационными когнитивными нарушениями.

Из данной статьи можно сделать следующие выводы. Амбулаторная хирургия набирает все больше и больше популярности в связи с развитием медицинского обслуживания и комфорта пациентов. Однако, перед анестезиологами стоит задача не только обеспечить периоперационную поддержку больного, а добиться полного восстановления когнитивных функций, таких как концентрация внимания, память, реакция и прочее. Первым и самым явным нарушением может быть делирий, который может сопровождаться ажитацией и возникает сразу при пробуждении после общей анестезии. Делирий – известная патология. Существует ряд тестов позволяющих определить и предвидеть развитие данной патологии у больных. Более поздние расстройства мало изучены и требуют детального рассмотрения, разработки специфических тестов и методов предупреждения. В данный момент одним из основных средств профилактики является деликатное обращение с пациентом, оценка предоперационного физического и психического состояния.

(Реферат: Гадомский И. В.)



Комментарии