Объединение специалистов
Регистрация Вход

Публикации

Анестезия для педиатрических амбулаторных пациентов.

Целью данного исследования было обсудить недавние достижения в детской анестезиологии, которые особенно значимы для практикующих специалистов в амбулаторной анестезии у детей.

Амбулаторная хирургия имеет давние традиции и в некоторых странах, в частности в Германии, анестезиологическая работа и хирургия в амбулаторных условиях являются популярной альтернативой традиционной хирургии.

Успех амбулаторной хирургии и анестезиологии в основном зависит от хорошей концепции в организации, что и представляется в данной статье.

Отбор пациентов проводился по нескольким критериям: были исключены дети, родившиеся недоношенными (постконцептуальный возраст 55-60 недель), дети с тяжелыми обструктивными апноэ во сне и пациенты с жизнеугрожающими состояниями в анамнезе.

Дети с тяжелыми или даже инвалидизирующими сопутствующими заболеваниями не исключаются автоматически из амбулаторного лечения, пока их состояние остается стабильным. Критериями отбора пациентов на амбулаторное лечение является не только длительность оперативного вмешательства, но и послеоперационная боль, которая может возникнуть после инвазивных хирургических вмешательств.

Предоперационное обследование не отличается для амбулаторных пациентов и для госпитализированных в стационар. Предоперационная консультация анестезиолога имеет важное значение в предупреждении непредвиденных задержек и отмены оперативного вмешательства в день операции и одинаково значима как при личном контакте с пациентом и его представителями (родителями), так и по телефону, что было хорошо оценено родителями и связано с уменьшением тревожности детей.

В настоящее время среди врачей нет единого мнения о значении рутинной медикаментозной премедикации. В амбулаторной практике обычно применяемым средством является мидазолам. Относительно недавно назальная форма дексмедетомидина или форма для рассасывания нашли своих сторонников в плане применения этого средства в качестве премедикации в дозе 3мкг/кг. В сравнении с мидазоламом, назальная форма дексмедетомидина не вызывает раздражения, но начало действия препарата несколько замедлено, а пробуждение более длительное. В детском госпитале Люцерны большинство пациентов  от 6 месяцев до 10 лет получают премедикацию оральной или ректальной формой мидазолама.

Для многих специалистов венозный доступ является обязательной частью анестезии, однако в некоторых местах короткие амбулаторные вмешательства проводятся только под ингаляционным наркозом.

Присутствие родителей при индукции анестезии у ребенка, вероятно, в ближайшее время станет стандартом повседневной практики, поскольку это позволяет снижать беспокойство и страхи у детей перед планируемым вмешательством.

Масочная индукция севофлураном является методом выбора для детей, однако некоторые специалисты предпочитают внутривенную индукцию, которую для уменьшения стресса помимо присутствия родителей можно проводить с дополнительными отвлекающими методами, такими как клоуны и современные медийные средства.

Надгортанные устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей (supraglottic airway devices) часто применяются в педиатрии, и по мнению авторов наиболее предпочтительно использовать второе поколение таких устройств с дополнительным каналом для постановки желудочного зонда (ларингеальные маски  I-GEL LMA, ProSeal LMA (PLMA) и LMA Supreme).

Использование только регионарной анестезии у детей в амбулаторной анестезиологии применяется редко, но некоторые клиники широко ее применяют для улучшения послеоперационного обезболивания. В послеоперационном периоде необходимо предотвратить боль, ажитацию и послеоперационную рвоту.

Современный мультимодальный подход к лечению послеоперационной боли включает комбинацию местных анестетиков, неопиоидных анальгетиков и опиоидов. В амбулаторной практике местная анестезия, в частности каудальная, часто применяется при операциях в паховой области и на половом члене (паховое грыжесечение, орхипексия и т.д.). В частности, оправдано использование НПВС и дексаметазона для предотвращения боли после тонзилэктомии. Запрет на использование кодеина привел к увеличению страданий пациентов, а оптимальный опиоид для перорального приема еще не найден. Альтернативой выступает трамадол; синтетические опиоиды (оксикодон, гидрокодон) популярны у взрослых пациентов, но не одобрены для применения в педиатрии.

Профилактическое введение альфа-2 агонистов, кетамина, опиоидов показало свою эффективность для предотвращения ажитации после наркоза, так же как и введение пропофола. Однако премедикация мидазоламом либо профилактическое его введение во время пробуждения  оказалась неэффективна для предотвращения ажитации. В детском госпитале Люцерны для предотвращения ажитации используется клонидин (как дополнение местной анестезии), интраоперационное введение дексмедетомидина и повторные дозы тиопентала в случае возникновения экстренной ситуации. В качестве профилактики послеоперационной рвоты в этом же госпитале применяется комбинация ондасетрона и дексаметазона.

В настоящее время благодаря профилактике, затяжная послеоперационная рвота редко является причиной задержки выписки или незапланированного повторного обращения в больницу. Другой предпосылкой  для выписки является адекватный контроль послеоперационной боли.

После проведенного лечения родителям пациентов предоставлялся телефонный номер, гарантирующий  круглосуточную помощь. В детском госпитале Люцерны родители обычно совершали звонок анестезиологу на следующий рабочий день.

Вывод: дети являются идеальными пациентами для амбулаторной анестезии и хирургии;  в основном это зависит от хорошей организации процесса, включающей  грамотный отбор пациентов, профессиональных анестезиологов и концепцию предупреждения послеоперационных проблем.

(Реферат: Кошина Д.В.)



Комментарии